การซักประวัติคนไข้...เอกสารประกอบการเรียนสำหรับแอพพลิเคชั่นอ่านออกเสียงของผู้พิการทางสายตา

 การซักประวัติคนไข้ทั่วๆไปในงานแพทย์แผนไทย

1.วันเดือนปีเกิด ทำให้ทราบธาตุเจ้าเรือนรองของคนไข้ หากคำนวนย้อนหลังจากวันเดือนปีเกิดย้อนไปอีกเก้าเดือนจะทำให้ทราบธาตุเจ้าเรือนหลัก หรือธาตุเจ้าเรือนปฏิสนธิของคนไข้คนนั้น

2.เพศ ทำให้เราทราบว่าในโรคบางโรคเกิดขึ้นเฉพาะหญิง หริอเกิดขึ้นเฉพาะชาย หรือหญิงมีโอกาสเป็นมากกว่าชาย หรือชายมีโอกาสเป็นมากกว่าหญิง เช่นโรคปวดประจำเดือน  โรคมดลูกเคลื่อน โรคลมพุทธยักษ์ โรคองคสูตร โรคมุตกิด เป็นต้น

3.อายุ ทำให้เราทราบ ช่วงวัยและลักษณะธาตุที่ดำเนินในช่วงอายุนั้นๆหรือที่เรียกว่าทำให้ทราบอายุสมุฏฐาน เช่น ปฐมวัย (วัยแรกเริ่ม) นับตั้งแต่ แรกเกิดจนอายุ ๑๖ ปีดำเนินด้วยธาตุน้ำ 

               มัชฌิมวัย (วัยกลาง) นับตั้งแต่อายุ ๑๗ ปี จนถึงอายุ ๓๒ ปีดำเนินด้วยธาตุไฟ   

              และ ปัจฉิมวัย (วัยปลาย) นับตั้งแต่อายุ ๓๓ ปี ขึ้นไปดำเนินด้วยธาตุลม 

     โดยหลักวิชาการแพทย์แผนไทยได้กำหนดโรค และสาเหตุของโรค ที่อาจเกิดในช่วงวัยต่างๆ เพื่อใช้ประกอบการวินิจฉัยโรค ตลอดจนการกำหนดตัวยา สำหรับบำบัดโรค

4.วันเวลาที่เจ็บป่วยหรือมาพบแพทย์ ทำให้เราทราบถึง อุตุสมุฏฐาน หรือฤดูของการเกิดโรค เช่นโรคลมจับโปงน้ำเข่า มักเกิดในช่วงเปลี่ยนฤดูปลายฝนต้นหนาว ส่วนโรคลมจับโปงแห้งเข่าคือการปล่อยเรื้อรังของอาการโรคลมจับโปงน้ำมานานมากพอสมควรจนอาการบวมลดลงแต่ยังมีอาการเจ็บปวดในข้อเข่านั้นยังเป็นอยู่และยังดำเนินอยู่

5.จังหวัดที่อยู่อาศัยณ.ปัจจุบัน และจังหวัดภูมิลำเนาเดิมหรือจังหวัดที่เป็นสถานที่เกิด ทำให้ทราบประเทศสมุฏฐาน สภาวะแวดล้อมที่เปลี่ยนไปจากเดิมที่เคยคุ้นชินเป็นปัจจัยเสริมให้เกิดการป่วย เช่นคนที่มีถิ่นกำเนิดภาคเหนือ(สมุฏฐานเตโช)ตั้งแต่เด็กจนเป็นผู้ใหญ่ เมื่อย้ายไปทำงานที่ภาคใต้(สมุฏฐานปถวี)ซึ่งเป็นที่อยู่ปัจจุบันเนื่องจากไม่คุ้นชินกับสภาวะแวดล้อมปัจจุบันจึงทำให้ป่วยไข้

6.อาชีพ ทำให้ทราบถึงพฤติกรรมก่อโรค เช่น เป็นพนักงานบัญชี มีโอกาสปวดเมื่อยตึงคอบ่าไหล่ หรือเป็นโรคลมปลายปัตคาตสัญญาณสี่และห้าหลัง หรือโรคลมปะกัง ได้มากกว่าอาชีพอื่น หรือแม่ค้าส้มตำมีโอกาสเป็นโรคลมปลายปัตคาตข้อศอกมากว่าอาชีพอื่น

7.น้ำหนักและส่วนสูงทำให้เราทราบค่าดัชนีมวลกาย(BMI)...ภาวะโภชนาการขาด(ผอมเกิน) หรือภาวะโภชนาการเกิน(อ้วน หรือโรคอ้วน)

8.อุณหภูมิ ทำให้ทราบ ภาวะการมีไข้ เช่น อุณหภูมิมากกว่า สามสิบเจ็ดจุดห้าศูนย์องศาเซลเซียส ให้ถือว่ามีไข้

9.ความดันโลหิต ทำให้ทราบ หากสูงกว่าเกณฑ์ปกติ หรือต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ เราจะต้องให้คำแนะนำ หรือจะวางแผนในการรักษาคนไข้อย่างไร เช่น คนไข้มีค่าความดันโลหิตเกินเกณฑ์มาตราฐานแนะนำให้คนไข้นั่งหรือนอนพักสักสิบหรือสิบห้านาที แล้วจึงทำการวัดความดันโลหิตใหม่อีกครั้ง หากความดันโลหิตลดลงเป็นปกติแล้วก็ให้นวดด้วยท่าพื้นฐานขาเป็นท่าแรก แต่ถ้าความดันโลหิตยังมีค่าเกินเกณฑ์มาตราฐานอยู่ให้แนะนำคนไข้กลับมาทำการนวดในวันหลัง

10.อัตราการหายใจ ไม่ควรเกิน ยี่สิบครั้งต่อนาที หากเกินแสดงว่ามีภาวะเหนื่อยหรือหอบอยู่ ในการนวดอาจช่วยโดยการกดจุดที่สัญญาณสี่หลังตามแบบราชสำนัก หรือจุดชิดกระดูกสันหลังระนาบเดียวกับรักแร้

11.อัตราการเต้นชีพจร บ่งบอกอัตราเต้นของหัวใจ ผู้ใหญ่ควรอยู่ระหว่างหกสิบถึงแปดสิบครั้งต่อนาที หากน้อยกว่าเกณฑ์ มักอ่อนเพลียเป็นลมบ่อยและนอนค่อยไม่หลับ หรือหลับไม่สนิท หากเต้นเร็วเกินไปมักจะเป็นคนที่ขี้โกรธง่าย จิตฟุ้งซ่าน หงุดหงิด นอนไม่หลับ มีอาการวิตกและหวาดกลัว

12.อาการสำคัญ(ออ สอ) หมายถึงอาการเจ็บป่วยที่ชัดเจนที่ต้องทำให้มาหาหมอเพื่อทำการรักษา ในทางการนวดไทย มักเริ่มด้วยคำว่าปวด หรือ ชา และตามด้วยตำแหน่งที่ปวดหรือชา ข้างที่ปวดหรือชา ระยะเวลาที่เป็นมา เช่น ปวดไหล่ข้างขวาเป็นมาสามวัน ปวดขาข้างซ้ายเป็นมาหนึ่งเดือน ปวดเข่าข้างซ้ายเป็นมาสองสัปดาห์

13.ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน(ปอ ปอ) เป็นการขยายรายละเอียดของอาการสำคัญ ปวดจากจุดไหนไปจุดไหน ลักษณะการปวดปวดอย่างไร เช่นปวดตื้อตื้อ ปวดตุ๊บตุ๊บ ปวดจี๊ด ปวดเสียวเสียว เป็นต้น มักจะปวดในช่วงเวลาไหน ทำอะไรแล้วจึงปวดมาก สาเหตุที่ทำให้เกิดโรคหรือเจ็บป่วยคราวนี้คืออะไร การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าก่อนหน้านี้ที่ทำให้อาการปวดลดลงทำอย่างไร และมีอาการอะไรอย่างอื่นร่วมด้วยหรือไม่ 

14.ประวัติเจ็บป่วยครอบครัว(ปอ คอ) คือการซักถามถึงโรคประจำตัวของบิดามารดา พี่น้องบิดามารดาเดียวกัน หรือหากเสียชีวิตแล้วต้องซักถามถึงสาเหตุที่ทำให้เสียชีวิต

15.ประวัติเจ็บป่วยในอดีต (ปอ ออ)

   -เคยประสบอุบัติเหตุไหมหรือเคยหกล้มก้นกระแทกไหมหรือเคยกระดูกหักไหมและเมื่อไหร่  

   -เคยผ่าตัดไหมและเมื่อไหร่

   -เคยแพ้ยา หรือแพ้อาหารไหม ถ้าเคยเคยแพ้ยาอะไร แพ้อาหารอะไร

16.ประวัติส่วนตัว (ปอ สอ)ได้แก่

  -รับประทานอาหารวันละกี่มื้อ รับประทานอาหารตรงเวลาหรือไม่ สารอาหารครบห้าหมู่หรือไม่ ลักษณะของอาหารที่รับประทานในแต่ละมื้อส่วนใหญ่มีลักษณะอย่างไร รสชาติอาหารส่วนใหญ่เป็นอย่างไร(เปรี้ยว หวาน เค็ม มัน จืด) รับประทานผักและผลไม้บ้างอะไรบ้างหรือไม่และบ่อยไหม

  -ดื่มน้ำบ่อยไหม ในแต่ละวันดื่มน้ำเท่าไหร่

  -ขับถ่ายอุจจาระทุกวันไหม ลักษณะของอุจจาระเป็นอย่างไร (ก้อนลำยาว นิ่ม เหลว หรือก้อนเล็กเล็ก) กลิ่นอุจจาระเป็นอย่างไร( เหม็นเน่าแบบซากศพ เหม็นคาวน้ำล้างเนื้อ เหม็นแบบหญ้าเน่า  หรือเหม็นแบบข้าวบูด) สีอุจจาระเป็นอย่างไร(ดำ แดง ขาว เขียว เหลือง)

  -ปัสสาวะบ่อยไหม วันละกี่ครั้ง ปัสสาวะพุ่งเป็นปกติหรือไม่ กระปริดกระปอยหรือไม่  มีปัสสาวะเล็ดหรืออั้นไม่ได้ไหม ปัสสาวะเป็นสีอะไร กลิ่นฉุนไหม กลางดึกมีลุกขึ้นมาปัสสาวะไหมถ้ามีกี่ครั้ง

  -นอนวันละกี่ชั่วโมง นอนหลับสนิทไหม หลับเต็มอิ่มไหม

17.ประวัติประจำเดือน (เฉพาะซักคนไข้ผู้หญิง) สีอะไร ลักษณะเป็นอย่างไร มีกลิ่นอย่างไร มากี่วัน มามากไหมมาน้อยไหม มีอาการผิดปกติอย่างไรก่อนที่ประจำเดือนจะมาและขณะมีประจำเดือน

ตัวอย่างแบบบันทึกประวัติผู้ป่วย(กรณีนวดไทย)

                                                    แบบบันทึกประวัติผู้ป่วย

วันศุกร์ที่ ยี่สิบสี่ มิถุนายน 2565 เวลา่ 09.30น.

HNหมายเลขประจำตัวผู้ป่วย( เช่น 65-0210)

ชื่อ-นามสกุล   นายสมชาย  หน้าตาดี    เพศ   ชาย    อายุ 45  ปี เชื้อชาติ ไทย  สัญชาติ  ไทย

หมายเลขบัตรประชาชน 3333322222111   

ที่อยู่ปัจจุบัน  684/15  หมู่ที่  6  ซอย  บางรักน้อย9   ตำบล/แขวง  บางรัก  อำเภอ/เขต  เมือง จังหวัด  นนทบุรี เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ 089-4594482

ภูมิลำเนาเดิม  จังหวัดนครศรีธรรมราช  อาชีพ   นักทำบัญชี

น้ำหนัก  85 กิโลกรัม ส่วนสูง 172  เซนติเมตร อัตราการหายใจ(R.R) 20 ครั้ง/นาที ชีพจร(P.R)76 ครั้ง/นาที อุณหภูมิ 36.30 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 122/86 มิลลิเมตรปรอท

อาการสำคัญ ปวดคอด้านซ้าย เป็นมา 7วัน

ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน   ปวดคอ บ่า ไหล่ ด้านซ้าย และมีอาการปวดร้าวลงแขนซ้ายด้านนอก มีอาการปวดมากที่กล้ามเนื้อคอด้านซ้าย ปวดเมื่อยเมื่อยตึงตึง ปวดมากเวลานอนตะแคงซ้าย จะสบายขึ้นเมื่อนอนตะแคงขวา เวลาปวดมากกินยาคลายกล้ามเนื้อ เป็นเป็นหายหายมาหลายหลายครั้ง มีอาการมึนตึงบริเวณท้ายทอย และหายใจไม่เต็มอิ่มร่วมด้วย

อาการเจ็บป่วยในอดีต    ปฏิเสธโรคประจำตัว    ปฏิเสธแพ้อาหาร  เคยแพ้ยาด๊อกซี่ไซคลิน  ปฏิเสธอุบัติเหตุ  ปฏิเสธผ่าตัด

 ขั้นตอนการตรวจทางหัตถเวชกรรมแผนไทย   1.ก้มหน้าคางชิดอกไม่ได้องศา ศรีษะเอียงไปทางซ้าย

    2.เงยหน้าไม่ได้องศา ศรีษะเอียงไปทางซ้าย โหนกแก้มซ้ายต่ำกว่าโหนกแก้มขวา

    3.เอียงคอหูชิดไหล่ข้างขวาไม่ได้ มีอาการตึงกล้ามเนื้อคอข้างซ้าย

    4.ชูแขนขึ้นเหนือศีรษะ ให้แขนแนบชิดใบหูได้

    5.คลำกล้ามเนื้อคอ ด้านซ้ายแข็งตึง บ่าซ้ายแข็งตึง คลำพบก้อนและจุดเจ็บบริเวณฐานคอด้านซ้าย

ผลวินิจฉัย  โรคปวดคอ ปวดศีรษะ(เชลยศักดิ์)

การรักษา    1.นวดแนวบ่าหนึ่ง และแนวบ่าสอง

                2.นวดแนวเกลียวคอ และแนวก้านคอ

                3.แนวหลังและแนวข้างสะบัก

                4.นวดศีรษะด้าหลัง และนวดจุกำด้น

                5.นวดแนวแขนด้านหน้า และนวดแนวแขนด้านหลัง

ประเมินผลหลังการรักษา 1.อาการปวดตึงคอด้านซ้ายลดลง

                                 2.อาการมึนและตึงที่ท้ายทอยลดลง

                                 3.อาการปวดตึงบ่าลดลง

                                4.อาการรปวดร้าวลงแขนด้านนอกหายไป

                                 5.การหายใจดีขึ้น โล่ง หายใจเต็มอิ่ม

ประเมินความเจ็บปวด   ก่อนการรักษา เท่ากับ 8    หลังการรักษาเท่ากับ 3  (แสดงว่าความเจ็บปวดลดลง จากคะแนนความเจ็บปวดเริ่มจาก ศูนย์ถึงสิบ)

คำแนะนำหลังการนวดรักษา   1.ห้ามบิด ดัด สลัดคอและแขน

                                       2.นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ หลีกเลี่ยงนอนตะแคงทับแขนและไหล่ซ้าย

                                       3.ทำท่ากายบริหารท่าฤาษีดัดตน ท่าดัดตนแก้ลมปวดศีรษะ สี่หรือห้าชุด เช้าและเย็น

                                       5.พยายามเปลี่ยนอิริยาบทบ่อยในขณะนั่งทำงาน

การติดตามผลการรักษา/การนัดหมายครั้งต่อไป    วันจันทร์ที่ยี่สิบเจ็ด มิถุนายน 2565 เวลา 17.00น.

                

                                                                 ลงชื่อ      นาย สมชัย  เป็นชาย ผู้ทำการตรวจรักษา

                                                                              (แพทย์แผนไทย ด้านนวดไทย)

ปล.อาจารย์หวังว่าเอกสารชุดนี้คงจะเป็นประโยชน์แก่ศิษย์ทั้งหลายต่อไปในภายหน้านะครับ

เขียนโดย พท.เกรียงไกร อาตม์ประสิทธิ์